Złamanie kostki bocznej a odszkodowanie z ubezpieczenia

Za złamanie kostki bocznej przysługują roszczenia z polisy OC sprawcy oraz z własnego NNW, a ponadto możliwe jest zadośćuczynienie oraz jednorazowe świadczenie z ZUS w wysokości 20 procent przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za każdy 1 procent uszczerbku na zdrowiu [1][2][3]. Wysokość świadczeń zależy od rodzaju urazu, sposobu leczenia, udokumentowanych kosztów oraz procentowego uszczerbku wyliczanego według tabel ubezpieczycieli i orzecznictwa lekarskiego, przy czym w tabelach występują wartości rzędu 1 do 5 procent dla złamań izolowanych oraz około 3 procent przy przemieszczeniu tej okolicy, a poziom ten w praktyce różnicują także powikłania więzadłowe [5][7][8][10][2][6]. Najszybciej zwiększa szanse na pełne świadczenie szybkie zgłoszenie szkody, kompletna dokumentacja medyczna i współpraca z lekarzem orzecznikiem ubezpieczyciela [1][4].

Czym jest złamanie kostki bocznej i jak się je leczy?

Złamanie kostki bocznej to przerwanie ciągłości bocznego fragmentu stawu skokowego, zwykle w obrębie kości strzałkowej, często w następstwie wypadków komunikacyjnych i urazów skrętnych [4][6]. Urazy bez przemieszczenia leczy się zachowawczo, w tym unieruchomieniem gipsowym przez około 3 tygodnie, natomiast przemieszczenia i złożone złamania wymagają leczenia operacyjnego z zespoleniem, co wpływa na dalszą rehabilitację oraz ocenę następstw pourazowych [4][6]. W tej okolicy często współistnieją uszkodzenia więzadeł w stopniach od naciągnięcia do całkowitego zerwania, co podnosi dolegliwości funkcjonalne i może zwiększać ocenę uszczerbku po zakończonym leczeniu [2][6].

Jakie świadczenia z ubezpieczenia przysługują za złamanie kostki bocznej?

Świadczenia z OC sprawcy obejmują zwrot koniecznych i uzasadnionych kosztów leczenia, rehabilitacji, dojazdów na wizyty, opieki osób trzecich oraz rekompensatę utraconych dochodów, a dodatkowo z tej samej szkody przysługuje zadośćuczynienie za ból i cierpienie fizyczne oraz psychiczne [1][2]. Z polisy NNW poszkodowany otrzymuje wypłatę jako stały procent sumy ubezpieczenia zgodnie z tabelą uszczerbku danego ubezpieczyciela, przy czym wartości procentowe zależą od rodzaju złamania i jego następstw, a w tabelach dla obszaru goleni i stawu skokowego wykazywane są konkretne progi procentowe dla poszczególnych uszkodzeń [2][5][7][10]. Niezależnie od ubezpieczeń komercyjnych możliwa jest jednorazowa wypłata z ZUS obliczana jako 20 procent przeciętnego wynagrodzenia za każdy 1 procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu po wypadku przy pracy lub w drodze, zgodnie z właściwymi zasadami i orzecznictwem lekarskim ZUS [3].

Na czym polega uszczerbek na zdrowiu i jak się go ustala?

Uszczerbek na zdrowiu to procentowa ocena trwałego lub długotrwałego następstwa urazu, dokonywana przez lekarza orzecznika na podstawie dokumentacji medycznej i badań oraz porównywana z tabelą procentowych uszkodzeń stosowaną przez ubezpieczyciela [5][7][8][10]. W publikowanych tabelach dla urazów okolicy stawu skokowego wartości dotyczące złamań i ich rezultatów mieszczą się zwykle w niskich przedziałach jednocyfrowych, przy czym dobrze wyleczone złamania tej okolicy bywają szacowane około 5 procent, a w niektórych pozycjach tabele wskazują 3 procent dla złamań z przemieszczeniem w rejonie kostki bocznej lub bliskoznacznych rozpoznań, z zastrzeżeniem, że każdy ubezpieczyciel stosuje własną siatkę ocen [5][7][8][10]. Ustalenie procentu zależy także od stopnia uszkodzenia tkanek miękkich, zakresu ruchu, stabilności stawu, dolegliwości bólowych i jakości zrostu potwierdzonych w dokumentacji, co sprawia, że kompletne i czytelne wyniki badań obrazowych oraz opisy lekarskie przesądzają o końcowej wartości [2][8].

Ile wynosi odszkodowanie i zadośćuczynienie za złamanie kostki bocznej?

Nie ma jednej stałej kwoty, ponieważ wypłata z OC zależy od udowodnionych kosztów, czasu leczenia, rozmiaru cierpień oraz skutków w życiu codziennym i zawodowym, a z NNW zależy od aktualnej tabeli uszczerbków i sumy ubezpieczenia z polisy, co potwierdzają praktyki rynkowe i polityki zakładów ubezpieczeń [1][2]. W tabelach NNW występują wartości procentowe przypisane do danego uszkodzenia, a dla regionu stawu skokowego notowane są także pozycje o wysokim ciężarze funkcjonalnym jak utrata lub ciężkie uszkodzenie kości skokowej, co może sięgać 40 procent sumy ubezpieczenia w zależności od zapisu tabeli danego ubezpieczyciela, podczas gdy dla prostszych złamań kostki bocznej wartości są niższe i mieszczą się w pojedynczych procentach [1][5][7][10]. Jednorazowe świadczenie z ZUS wylicza się mechanicznie jako 20 procent przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za każdy 1 procent uszczerbku, co tworzy przejrzysty wzór do kalkulacji po ustaleniu finalnego procentu w orzeczeniu lekarskim [3].

Jak i kiedy zgłosić szkodę po złamaniu kostki bocznej?

Najlepiej zgłosić roszczenie jak najszybciej po zdarzeniu oraz po wstępnej diagnostyce, korzystając z dedykowanych formularzy online lub drogi korespondencyjnej wskazanej przez ubezpieczyciela sprawcy i przez własnego ubezpieczyciela NNW, co inicjuje proces gromadzenia dokumentów i powołania orzecznika [1][3][4]. W praktyce szybkie zawiadomienie zwiększa szansę na rzetelne ujęcie ograniczeń funkcjonalnych, ponieważ najwyższy poziom dolegliwości i ograniczeń ruchu występuje bezpośrednio po urazie, a przewlekła rekonwalescencja może prowadzić do formalnego obniżenia oceny uszczerbku przy późnym badaniu [1][4].

Jaką dokumentację przygotować i dlaczego jest kluczowa?

Kluczowe są: wyniki badań obrazowych, karty informacyjne leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, zalecenia oraz potwierdzenia unieruchomienia, dokumenty rehabilitacji, recepty i rachunki, a także potwierdzenia dojazdów oraz rozliczenia utraconych dochodów, które składa się razem z formularzem szkody [1][2][3]. Rosnące znaczenie dokumentacji medycznej w sporach z ubezpieczycielami sprawia, że kompletne i spójne pliki dowodów oraz gotowość do badania przez lekarza orzecznika to obecnie najważniejsze elementy wpływające na pozytywną weryfikację roszczeń i finalną wysokość świadczeń [2][1].

Czy powikłania więzadłowe i uszkodzenia tkanek miękkich zmieniają wysokość świadczeń?

Uszkodzenia więzadeł w okolicy stawu skokowego oceniane są według stopni nasilenia od naciągnięcia przez naderwanie aż do całkowitego zerwania, co zwiększa dolegliwości oraz ogranicza stabilność i zakres ruchu stawu, a przez to zwykle podwyższa procent uszczerbku i wysokość świadczenia w OC i w NNW [6][2]. Tabele uszczerbków przewidują odrębne pozycje lub kryteria odnoszące się do ograniczeń funkcjonalnych, co w połączeniu z obiektywną dokumentacją i badaniem orzeczniczym skutkuje odpowiednio wyższą lub niższą punktacją procentową, także przy uwzględnieniu okresu unieruchomienia oraz kryteriów minimalnych ujętych w tabelach ubezpieczycieli [5][7][10].

Dlaczego szybkie zgłoszenie i aktywna rehabilitacja mają znaczenie?

Szybkie zgłoszenie szkody pozwala zabezpieczyć materiał dowodowy, a także przeciwdziała sytuacji, w której późniejsza poprawa stanu zdrowia zostaje automatycznie odczytana jako niższy uszczerbek w badaniu orzeczniczym, co może obniżyć świadczenie z NNW i z OC [1][4]. Systematyczne leczenie zgodne z zaleceniami, w tym unieruchomienie, kontrola ortopedyczna i rehabilitacja funkcjonalna, dokumentowane w historii choroby, ułatwiają orzecznikowi właściwą wycenę następstw, a przy świadczeniach OC wpływają także na rozliczenie realnych kosztów i długości niezdolności do pracy [4][6][1].

Co zrobić, jeśli ubezpieczyciel zaniży odszkodowanie lub zadośćuczynienie?

W razie zaniżenia świadczenia należy złożyć odwołanie poparte uzupełnioną dokumentacją, wnioskować o ponowne badanie oraz przedstawić dodatkowe dowody kosztów i skutków zdrowotnych, a w dalszej kolejności można skorzystać z drogi sądowej po analizie ryzyka i zebrania opinii specjalistycznych [1][2]. Orzecznictwo sądowe potwierdza możliwość skutecznego dochodzenia roszczeń w sporze z ubezpieczycielem, zwłaszcza gdy materiał medyczny oraz opinie biegłych jasno wskazują na zaniżenie wyceny uszczerbku i krzywdy, co ilustrują publikowane rozstrzygnięcia dostępne w bazach orzeczeń [9].

Które czynniki najczęściej podwyższają lub obniżają świadczenie?

Na wysokość świadczeń wpływają między innymi: charakter złamania i ewentualne przemieszczenie, konieczność operacji lub leczenia zachowawczego, czas unieruchomienia i rehabilitacji, trwałe ograniczenia funkcjonalne, współistniejące uszkodzenia więzadłowe, udokumentowane koszty, długość niezdolności do pracy oraz kompletność i spójność dokumentacji [2][4][6]. Istotna jest również właściwa identyfikacja źródła odpowiedzialności, ponieważ OC sprawcy rozlicza rzeczywiste koszty i krzywdę, a NNW wypłaca według tabeli procentów i sumy ubezpieczenia, co determinuje finalny wynik finansowy i zasadę kalkulacji świadczeń [1][2][5][7][10].

Podsumowanie

Odszkodowanie z ubezpieczenia za złamanie kostki bocznej zależy od rzetelnej dokumentacji, szybkiego zgłoszenia, wyników leczenia i tabel uszczerbków stosowanych przez ubezpieczycieli, a pełen katalog roszczeń obejmuje OC sprawcy, własne NNW, zadośćuczynienie oraz jednorazowe świadczenie z ZUS liczone według 20 procent przeciętnego wynagrodzenia za 1 procent uszczerbku [1][2][3][5][7][10]. Praktyka i aktualne trendy wskazują brak sztywnych kwot oraz rosnącą rolę dowodów medycznych i orzecznictwa lekarskiego, a częste powikłania więzadłowe mogą istotnie zmieniać ocenę uszczerbku i wysokość wypłaty [2][6][8].

Źródła:

• [1] https://www.eloodszkodowania.pl/ile-wynosi-odszkodowanie-za-zlamanie-kostki-bocznej/
• [2] https://www.tuodszkodowania.pl/aktualnosci/zlamanie-kostki-bocznej-a-odszkodowanie-sprawdz-czy-masz-szanse-je-uzyskac/
• [3] https://cuk.pl/porady/ile-wynosi-odszkodowanie-za-zlamana-noge
• [4] https://www.kompensja.pl/blog/ile-odszkodowania-za-zlamanie-kostki-bocznej/
• [5] https://www.uniqa.pl/dokumenty/1928_0421U_Tabela_uszczerbkow_lub_uszkodzen.pdf
• [6] https://polecanyortopeda.pl/zlamanie-kostki-bocznej-co-to-jest-przyczyny-objawy-leczenie/
• [7] https://www.pzu.pl/_fileserver/item/1507899
• [8] https://www.prosteprawo24.pl/ile-dostane-za-zlamana-noge-odszkodowanie-i-zadoscuczynienie-w-teorii-i-praktyce/
• [9] https://www.saos.org.pl/judgments/334759
• [10] https://www.allianz.pl/content/dam/onemarketing/cee/azpl/dokumenty/allianz/dla-firm/podroze-sluzbowe/Tabela_procentowego_uszczerbku_na_zdrowiu_wskutek_NNW_1_2022_PWP.pdf